Lezing gehouden op het
congres ‘Ethiek in de psychiatrie’ georganiseerd door de sectie psychiatrie en
filosofie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie op 31 januari 2003 te
Zwolle
Artsen
mogen op grond van hun medische kennis en kunnen
hun beroep zelfstandig uitoefenen. Zij ontlenen de legitimatie voor hun handelen
aan het feit dat zij beschikken over kennis van een bepaalde type, met name
medisch-wetenschappelijke kennis, en aan hun vermogen vaardigheden en technieken
toe te passen die op die kennis zijn gebaseerd. De professie was aldus tot voor
kort min of meer autonoom: ze definieerde haar domein aan de hand van de kennis
waarover ze beschikte; ze definieerde vervolgens zelf aan de hand van deze
kennis de criteria en standaarden waaraan wettige beroepsuitoefening diende te
voldoen. Toelating tot dan wel uitsluiting van beroepsuitoefening was een
interne zaak. Professionele autonomie was iets vanzelfsprekends. Ze fungeerde
vooral naar buiten toe, als wapen waarmee al te boude claims vanuit de
maatschappij, of door de overheid of van de zijde van patiënten werden
gepareerd. Ethiek speelde daarbij nauwelijks een rol. Ethiek was een kwestie van
etiquette, van onderlinge omgang binnen de beroepsgroep. De ethiek was naar
binnen gericht.
Het
behoeft weinig betoog dat in dit homogene beeld barsten zijn ontstaan. Sterker
nog, men kan zich afvragen of het juist geschetste beeld in werkelijkheid ooit
wel zo homogeen was en of de idee van professionele autonomie – in de hier
voorgestelde vorm – niet ten dele een fictie was. Daarmee komt ook de ethiek
meer in beeld.
Zo
is de psychiatrie als relatief jonge loot aan de medische professie in de
19e eeuw niet in de eerste plaats ontstaan als gevolg van nieuwe
kennis en kunde, maar vanuit het motief van humanisering van de zorg en
emancipatie van personen die tot dan in gevangenissen en dolhuizen werden
opgesloten. Tot de dag van vandaag rekent de psychiatrie het tot haar taak de
zorg op zich te nemen voor personen wier onmaatschappelijke en onrust
veroorzakende gedrag op een mentale stoornis of ziekelijk gebrek berust. De
psychiatrie neemt om die reden in het geheel van de medische professie een
bijzondere plaats in. Meer dan andere medische disciplines is zij geboren in de
interactie tussen drie partijen: de geneeskunde, het recht en de maatschappij,
en wel vanuit de maatschappelijke behoefte aan regulering van onrust.
Daarmee
komt dus een eerste breuklijn in beeld: de professie bepaalt niet in volstrekte
autonomie haar domein; ook de maatschappij en het recht oefenen invloed uit op
wat de psychiatrie tot haar domein dient te rekenen. Men kan hier denken aan de
invloed van het openbaar bestuur en de politiek. Meer recent zijn hier de
verzekeraars bij gekomen en natuurlijk organisaties van patiënten en hun
familie. De moderne professional moet zich verantwoorden voor een veel breder
front dan alleen dat van zijn beroepsgenoten. Zijn identiteit is geen vast
gegeven. Door de barsten van de professionele identiteit heen worden allerlei
morele vragen zichtbaar.
Aan
de homogeniteit van het eerder geschetste beeld wordt ook op andere manieren
getornd. Ik denk aan drie ontwikkelingen:
Genoemde
drie factoren zetten de professionele autonomie van de arts en daarmee diens
identiteit onder druk. Op elk van deze drie factoren zal ik ingaan. Daarbij
betrek ik het rapport van de Landelijke Commissie Geestelijke Gezondheidszorg.
Ik geef daarop enig commentaar. De stelling die ik verdedig luidt dat alleen een
niet-defensieve opvatting van professionele autonomie in staat is recht te doen
aan de ethische dimensie van het professionele handelen.
In
Nederland en andere westerse landen ontstond aan het eind van de jaren zestig
een discussie over de macht van artsen en de mondigheid van de patiënt. In ons
land concentreerde de discussie zich aanvankelijk op het ‘zinloos rekken’ van
het leven van ongeneeslijk zieken door de expansie van medisch-technische
mogelijkheden. In de psychiatrie ging het vooral over de dehumaniserende invloed
van totale instituties en de nadelen van het gebruik van psychofarmaca, ECT, en
de toepassing van dwang.
Er
ontstond een krachtige patiëntenbeweging, aanvankelijk strijdbaar en militant,
later meer in samenwerking met de gevestigde psychiatrie. Nieuwe wetgeving, met
name de WGBO, veranderde de rol van de psychiater. Diens bemoeienis werd een
zaak van afstemming, overleg, en zoveel als mogelijk consensus.
Ook
in het publieke domein werd van de psychiater in toenemende mate transparantie
en bereidheid tot verantwoording gevraagd. Er werden (en worden) richtlijnen en
behandelprotocollen ontwikkeld. Deze richtlijnen en protocollen waren niet
alleen een weerspiegeling van het toenemend inzicht in oorzaken van ziekte en de
effecten van behandeling. Ze waren ook een antwoord van de professie op de roep
om transparantie en verantwoording.
De
patiënt werd aldus klant, en weer later burger. Rehabilitatie kwam in het teken
te staan van herstel van burgerschap. De patiënt werd een burger met een eigen
persoonsgebonden budget, ondergebracht in kleinschalige, wijkgerichte, en
transmurale voorzieningen. Inmiddels lijkt ook die beweging zijn beste tijd
alweer gehad te hebben. De wijk is helemaal niet toe aan de
vermaatschappelijkende patiënt en klopt met enige drang op de deur van de GGZ.
Het
rapport van de Landelijke Commissie Geestelijke Gezondheidszorg, Zorg van velen, constateert een gebrek
aan visie. De GGZ eet van twee walletjes, door aan de ene kant te mikken op
integrale zorg (het inclusiemodel) en aan de andere kant een beroep te doen op
regulatie en zelfsturing vanuit de maatschappij ten aanzien van de
vermaatschappelijkende patiënt. Ze kiest niet radicaal voor het exclusiemodel
met z’n getrapte zorg en sterkere scheiding tussen psychiatrie en GGZ.
Deze
meningen en ontwikkelingen laten op een andere manier zien wat ik zojuist zei:
de moderne psychiater is op een steeds beperkter gebied professioneel autonoom,
voor het overige is hij of zij meer een kundig onderhandelaar en netwerker.
Wat
opvalt is hoe stuurloos de psychiatrie is als het gaat om de definitie van zijn
identiteit. Het in naam nog steeds aangehangen biopsychosociale model (bij
uitstek passend bij het inclusie model) wordt op dit moment in rap tempo
ontmanteld ten gunste van een biomedische profilering. Oude dualismen worden
daarbij in ere hersteld: terugtrekken op zgn. medische kerncompetenties versus
begeleiding volgens een sociaal en emancipatoir model à la de mentale
hygiënisten; ziekte versus lijden (het woord lijden mag haast niet meer: je bent
een loser of je hebt gewoon pech); functionele stoornis/beperking versus
beleving en bejegening.
Vervolgens
is de professionele autonomie onder druk komen te staan door de schaarste aan
middelen. Midden jaren zeventig werd duidelijk dat de kosten van de
gezondheidszorg volledig uit de hand dreigden te lopen. Bezuiniging volgde op
bezuiniging. De psychiatrie werd net als andere medische zorg gebudgetterd en
verhuisde qua financiering naar een ander compartiment, de AWBZ. Veel werd er
gediscussierd over een basispakket van zorg. Marktwerking zou de rest moeten
doen. Vaak is in de discussie over een en ander de professionele autonomie als
‘blokkade-argument’ gebruikt om al te opdringerig gedrag van de overheid en
verzekeraars een halt toe te roepen. De laatste jaren is het klimaat enigszins
veranderd en verloopt het overleg tussen overheid, beroepsgroep en verzekeraars
meer in een geest van samenwerking en zoeken naar gemeenschappelijke belangen.
De
discussie over ‘managed care’ in de Verenigde Staten maakt duidelijk dat sterke
bezuinigingen en verschraling van het te verzekeren pakket de identiteit van de
professional onmiddellijk raken. In de Verenigde Staten gebeurde dat zelfs in
een mate dat menigeen zich afvroeg of met de ter beschikking gestelde middelen
het technisch èn moreel nog wel verantwoord was zich professional te noemen (is
het ethisch een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis te
behandelen in vijf sessies?). Grosso modo is het effect hiervan een tweedeling
geweest, waarbij een deel van de professie in de private en een deel in de
collectieve sector zijn broodwinning ging zoeken. Een dergelijke tweedeling
maakt het beeld van de psychiatrie naar buiten toe uiteraard niet helderder. In
een klimaat waarin de professional zich defensief opstelt om te kunnen overleven
raken wezenlijke aspecten van de arts-patiënt relatie snel uit beeld. Die
aspecten hebben te maken met waarden, ja zelfs met het hart van de zorg: het
weldoen aan en het omzien naar degenen die lijden op grond van ziekte of gebrek.
Het
terugvallen op de biomedische profilering moge uit het oogpunt van inrichting
van zorg een sterke optie lijken. Ze sluit naadloos aan bij een benadering die
primair gericht is op beheersing van de behoefte aan zorg. Die behoefte aan
beheersing is begrijpelijk en op zich ook noodzakelijk. Maar ze schiet toch
tekort als vandaaruit de identiteit van de professie wordt gedefinieerd; als
niet tegelijk wordt gekeken naar het achterliggende mensbeeld, naar de
assumpties die ten grondslag liggen aan de huidige deels falende inrichting van
de zorg. Waar is de uitdijende behoefte aan GGZ een signaal van? De RIAGG’s
sloten onvoldoende aan op de zorg in de APZ-en en in het gat daartussen
ontspoorden vele patiënten, zegt Zorg van Velen. De daarop volgden fusies tussen
RIAGG’s en APZ-en waren vooral bestuurlijke operaties die nog niet een nieuwe
visie op zorg opleverden. De professional raakte in de knel in de nieuwe grote
organisaties. De gefuseerde instellingen probeerden het onmogelijke te
combineren: integrale zorg en tegelijk transmuraal en zelfs wijkgericht werken.
Dat is allemaal juist geconstateerd. Maar in de alliantie tussen bestuurlijk
beheersingsdenken en biomedische profilering verdwijnen ten onrechte en in
schijn allerlei morele vragen van tafel; vragen die dagelijks op het bord van de
psychiater liggen en die niet ontweken kunnen worden. We kunnen beheersen door
te echelonneren, maar dat verandert niets aan het feit dat er geen mooie
scheidslijn loopt tussen de persoon en z’n ziekte, tussen psychosociale en
existentiële problematiek enerzijds en ‘harde’ psychiatrie anderzijds. Tussen
as-I en as-IV zit nog steeds as-II. Juist patiënten met
persoonlijkheidsstoornissen worden makkelijk de dupe van juist genoemde
dualismen. Daarmee is op zich nog niets gezegd over differentiatie van het
zorgaanbod naar echelons of een scherper onderscheid tussen psychiatrie en GGZ.
Maar de beheersmatige benadering moet worden gecombineerd met filosofische
reflectie over veranderende zelfopvattingen van mensen en daarop geënte
verwachtingen t.a.v. de GGZ; over de relatie tussen professionaliteit en de
impliciet normatieve momenten in de arts-patiënt relatie, over de vraag hoe
‘hard’ de harde psychiatrie nu eigenlijk is, over de ziekte als geschiedenis –
een geschiedenis waarvan de behandelaar met diens ideeën, uitspraken en
interventies deel uit maakt.
Tenslotte
de andere verwachtingen ten aanzien van de geneeskunde, in het bijzonder de
psychiatrie. Er is wel opgemerkt dat de gezondheidszorg in de westerse wereld te
kampen heeft met de paradox dat mensen zich steeds ongezonder voelen, terwijl de
gezondheidstoestand van de bevolking nog nooit zo goed is geweest en de
investeringen daarin in termen van middelen en menskracht nog nooit zo groot.
Het belang dat mensen hechten aan gezondheid is kennelijk zeer groot en de
verwachtingen ten aanzien van de geneeskunde navenant hoog.
Ook
aan de psychiatrie gaan deze ontwikkelingen niet voorbij. De mogelijkheden tot
behandeling zijn de laatste decennia sterk uitgebreid. Bijgevolg nemen ook de
verwachtingen over de resultaten van die behandeling toe. Patiënten en hun
familie zijn vaak goed geïnformeerd en stellen zich veeleisend op. Vaak is er
sprake van een spanningsveld tussen wensen van patiënt en familie en wat de
psychiatrie aan menskracht en middelen kan aanreiken.
Het
wegvallen van traditionele steunsystemen ging hand in hand met een steeds
sterker accent op individuele zelfrealisatie als norm. Mondialisering en
individualisering maken dat er toenemend eisen aan de zelfredzaamheid van de
burger worden gesteld. Het tekortschieten in zelfredzaamheid vertaalt zich
vermoedelijk sneller dan voorheen in een beroep op de geestelijke
gezondheidszorg. De grenzen van wat tot het terrein van de psychiatrie behoort,
staan met dit alles opnieuw in discussie. De behoefte aan hernieuwde demarcatie
van het eigen domein zoals die in het midden van de jaren negentig ontstond is
begrijpelijk. En het is nog maar het begin. Dan denk ik niet alleen aan
chronische moeheid, burn-out en arbeidsgerelateerde psychische problematiek;
maar ook aan discussies die nu nog in de kinderschoenen staan en die gaan over
genetische screening, cosmetische psychofarmacologie en ‘design drugs’.
De
huidige psychiatrie neigt er toe ook deze discussies kort te sluiten door een
sterk accent te leggen op de biomedische definitie van ziekte en door een
scheiding aan te brengen tussen behandeling en zorg. Hoe begrijpelijk ook:
deze pogingen betekenen in feite
een stap terug. Ze gaan voorbij aan een realiteit die niet te ontkennen valt,
namelijk dat het ook in de behandeling van ‘harde’ psychiatrische stoornissen
vaak vooral gaat om de zachte rand, de beleving, de last die iemand heeft van
bijwerkingen, de zin van het zich voegen in een bepaald medisch regime, het
toekomstperspectief, het omgaan met onzekerheid over het beloop. De kern van wat
er in de spreekkamer gebeurt, heeft meer te maken met ‘value-negotiation’ dan
met de ‘ingreep’ zelf. Die is vaak betrekkelijk triviaal, vergeleken met de
complexiteit van de interactie tussen arts en zieke. Daarmee doe ik niet af aan
de betekenis en diepte van de wetenschappelijke kennis die aan de ingreep ten
grondslag ligt. Juist het goed onderscheiden van het vakwetenschappelijke en
klinische kan aan beide perspectieven recht doen. In de spreekkamer heerst het
klinische perspectief. In dit perspectief krijgen vakwetenschappelijke concepten
een ander gewicht en andere connotaties.
Het
ethische aspect van de professionele identiteit
Professionele
autonomie heeft verschillende gezichten:
Het
is in deze laatste zin dat de notie professionele autonomie ook in positieve zin
gebruikt kan worden om zicht te krijgen op die waarden-bepaalde aspecten van het
professionele handelen. Ik doel dan op die aspecten die enerzijds niet tot de
sfeer van het directe instrumentele handelen behoren, anderzijds specifieker
zijn dan algemeen-menselijke noties van fatsoen, respect en betrokkenheid. Een
discussie in juist genoemde positieve zin kan echter alleen als de professie
niet op voorhand een defensieve positie betrekt.
De
biomedische visie op psychiatrische stoornissen leidt gemakkelijk tot een
benadering waarin de ‘ingreep’ het eigenlijke is en de rest niet meer dan het
‘trucje’ om de patiënt zover te krijgen. Een dergelijke benadering schiet
tekort. Ze is in wezen gericht op beheersing en niet op het deelgenoot worden
van (laat staan: compassie). Zij isoleert de stoornis van het lijden en maakt
zich aldus blind en doof voor de ethische dimensie van het professionele
handelen. Die ethische dimensie ligt primair in het appel dat uitgaat van het
lijden van de patiënt. Ik bedoel hiermee niet iets zweverigs of sentimenteels
(het is al erg dat ik dat hier moet zeggen) maar op een fenomeen op een heel
elementair niveau van ervaring: het onweerstaanbare appel dat uitgaat van de
weerloosheid van de zieke; de solidariteit op een dieperliggend niveau; de
bekommernis en zorg die daaruit volgen.
Ik zei:
de biomedische benadering isoleert de stoornis van het lijden en maakt de
professie daarmee blind en doof voor de inherent ethische dimensie van haar
handelen. Dat lijkt me zo zonneklaar dat het nauwelijks betoog behoeft. Toch
schrik ik van het gemak waarmee weldenkende collegae soms instemmen met de
lofzang op genoemde benadering en met de daarmee verbonden ideeën over de
inrichting van de zorg. In de praktijk zal de wal het schip wel keren, maar
toch. Op z’n minst blijft dan het beeld diffuus: een visie die tendeert naar het
exclusiemodel, maar een praktijk die inclusieve trekken heeft (om het in de taal
van Zorg van velen te stellen).
Zelf
pleit ik voor een benadering waarin de somatische disciplines in de geneeskunde
blijvend kunnen profiteren van de enorme hoeveelheid opgehoopte klinische
ervaring en deskundigheid in het omgaan met personen met afwijkingen in gedrag,
persoonlijkheid en/of beleving. De huidige hang naar het biomedische en het
opgeven van de integrale benadering, dreigt verfijningen in de conceptualisatie
van ziekte ongedaan te maken die vanuit de psychiatrie nu juist met zoveel zorg
en aandrang in het medisch denken hun plaats hebben gevonden. Denk
bijvoorbeeld aan het onderscheid tussen ziekten, dimensies, (gemotiveerde)
gedragingen en levensverhaal zoals dat door McHugh & Slavney is
geformuleerd. Mijn kritiek op Zorg van
velen is dat ze na een voortreffelijke analyse niet werkelijk doorstoot tot
de fundamenten en daardoor als het gaat om de oplossingen in feite de oude
dualismen in ere herstelt.
De arts
is geen ingenieur, laat staan een monteur. Wat de medicus, in het
bijzonder
de psychiater, meer of anders doet dan de ingenieur is iets dat wordt
overgedragen in de praktijk, primair in de verhouding tussen meester en gezel.
Men kan het niet uit een boek leren, maar er valt toch wel iets over te zeggen;
en dat kan worden vastgelegd in een beroepscode. Recent heeft de Raad voor de
Beroepscode van de NVvP hier een proeve van gegeven.
Men
zou een beroepscode kunnen zien als een poging iets vast te leggen van die
attitudes, deugden en gedragingen die de beroepsgroep als beroepseigen (=
intrinsiek tot de professie behorend) beschouwt en die de bodem vormen waarop,
of de achtergrond waartegen, zich het instrumentele handelen
afspeelt.
Er
zou hier kunnen worden aangesloten bij de deugdenethiek, omdat een dergelijke
benadering nadruk legt op het feit dat ‘het’ goede zich belichaamt in
eigenschappen en gedragingen (deugden) die typerend zijn voor een bepaalde
praktijk; en niet een ideaal of een externe norm is (zoals een plicht; of een
principe) of afhangt van de gevolgen (‘benefits’) van een bepaalde handeling
(zoals in het utilisme) . Dat deze deugden fundamenteel zijn blijkt hieruit dat
zonder deze de bedoelde praktijk niet kan bestaan.
Het
ethische aspect is dus niet slechts een belangrijk, maar in mijn ogen zelfs het
kwalificerende aspect bij uitstek van de professionele identiteit. Elders heb ik
dit, samen met anderen, uitgewerkt in het volgende schema. Het ethische aspect
is constitutief in een kwalificerende zin. Het maakt de medische praktijk tot de
praktijk die het is. Het overige – economische verhoudingen, juridische regels
en de sociale en institutionele context – is constitutief in een conditionele
(voorwaardelijke) zin. Naast deze constitutieve aspecten is er ook een
regulatief aspect, tot uitdrukking komend in de norm om wel te doen. Ik gebruik
hier de term regulatief in een quasi-kantiaanse zin, d.w.z. als een
overkoepelende notie die de richting aangeeft van het medische handelen. Weldoen
komt tot uitdrukking in het zorgend handelen. De regulatieve status van deze
notie maakt duidelijk dat er meer zorg onder de zon is dan alleen die welke in
de geneeskunde gevonden wordt.
Na
dit theoretische raamwerk snakt U natuurlijk naar een praktische toepassing. Om
wille van de tijd beperkt ik me tot het noemen van een voorbeeld. In de medische
ethiek is de notie van belangeloosheid belangrijk en ook enigszins omstreden.
Belangeloosheid komt tot uitdrukking in het zonder aanzien des persoons
(geslacht, ras, financiële draagkracht, juridische status, staat van
verzorgdheid) aanbieden van behandeling en begeleiding.
De
Raad voor de Beroepscode zegt het zo (I.2): “Aan
ieder die zich tot hem wendt als psychiater verleent hij de noodzakelijke
behandeling, begeleiding, adviezen en beoordelingen overeenkomstig de eisen, die
hem op grond van zijn beroep en deskundigheid mogen worden gesteld.” In een tijd
van schaarste kan deze belangeloosheid in het gedrang komen. De beroepsgroep
dient dan bij de overheid, maar ook in het publieke debat duidelijk te maken dat
aan een ethisch grondbeginsel van de professie wordt getornd; en niet – zich
aanpassend vanuit een defensieve houding – moeten streven naar beheersing.
G.
Glas
Zwolse
Poort
Faculteit
Wijsbegeerte, Universiteit Leiden
E-mail: glasg@xs4all.nl
Tel.:
0572 369 572
06
1091 45 13